Eddy Houwaart is ondanks zijn flinke verkoudheid naar de interviewafspraak gekomen. En nee, het is geen aandenken aan een heftig feestje na zijn afscheidsrede een paar dagen ervoor. Later in het gesprek, als het gaat over de projecten die hij nog gaat doen nu hij officieel ‘met emeritaat’ is, zegt hij: “In Italië had ik al lang twee antibioticakuren gekregen voor wat ik nu heb. In Nederland zijn we daar zeer terughoudend mee. En de antibioticaresistentie blijkt per land zeer te verschillen.” In de diepere achtergronden daarvan gaat hij zich de komende jaren verdiepen. Net als de opkomst van de ‘gezondheidseconoom’ in de jaren zeventig van de vorige eeuw. “Ontzettend interessant! Het economisch definiëren van gezondheidszorg was daarvoor een heel vreemde gedachte. De zorg bestond uit een lappendeken van regeltjes en werd niet gezien als een economisch samenhangend geheel. Tot het ineens een probleem werd in de jaren zeventig dat we niet wisten hoe groot en hoe duur het eigenlijk is en hoe het zich verhoudt tot wat we verdienen in Nederland. Nu is dat heel vanzelfsprekend, maar hoe dat zo gekomen is en of het ook anders had kunnen lopen, dat gaan we onderzoeken.”

Staarstekers en de politieke invloed op wetenschap

De medische geschiedenis is een schatkist vol boeiende onderwerpen. Neem het beroep van ‘staarsteker’ in de Middeleeuwen. Ze verstonden de kunst om met een soort appelboortje de lens uit het oog te verwijderen, zonder verdere schade te veroorzaken (en zonder verdoving). En dat waren echt niet allemaal kwakzalvers, heeft Houwaart zijn studenten ook geleerd. “Sommigen waren enorm vakkundig. Dat vertel ik studenten om aan te geven dat voordat artsen gangbaar waren, het medisch beroep door een heleboel verschillende beroepsgroepen werd uitgevoerd.”
Zelf dacht hij ooit ook huisarts te worden; hij studeerde Geneeskunde in Groningen. Als bijvak volgde hij Filosofie, waar hij ook wetenschapsfilosofie ontdekte. “Je leerde kritisch naar theorieën te kijken en naar wat feiten eigenlijk zijn. Een publicatie van de Duitse wetenschapsfilosoof Gernot Böhme vormde een kantelpunt voor mij.” Het artikel beschreef hoe jonge artsen in het Duitsland van 1848 de barricaden opgingen voor een democratisch Duitsland en de wetenschappelijke sociaal-geneeskundige benadering van volksziekten. En hoe dat door politieke omstandigheden niet doorging. “Dat politieke factoren bepalend kunnen zijn voor de richting waarin wetenschap zich ontwikkelt, dat vond ik ongelofelijk. Dat wilde ik onderzoeken voor Nederland.” En zo begon het.

Hoe kennis wordt gevalideerd in onderhandeling

Zijn proefschrift uit 1991 ging over de ‘hygiënisten’. Over hoe medici in Nederland vanaf de 19e eeuw probeerden op basis van hun expertise de volksgezondheid probeerden te verbeteren. Sindsdien richt zijn onderzoek zich op uiteenlopende ‘recente’ ontwikkelingen in de medische geschiedenis, met sociale wetenschappers zoals Mary Douglas als inspiratiebron. “Zij had methodes ontwikkeld waarmee je kon laten zien dat wat voor medische kennis doorgaat, afhankelijk is van de sociale en historische context. En dat er voortdurend onderhandeld wordt tussen groepen en individuen wat die kennis voorstelt.”
Een concreet voorbeeld. In de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw waren vooral gynaecologen en neurologen zeer geïnteresseerd in beeldvormingstechnieken die de weke delen van de inwendige mens konden visualiseren. Echografie zag het licht, maar niet van je 1-2-3. “Toen de röntgentechniek werd uitgevonden, in 1895, duurde het dertig jaar voordat artsen volledig begrepen wat ze zagen en wat ze ermee konden. Diezelfde radiologen vonden in de jaren 50 de opkomst van echografie echt onzin. Elke techniek schept verwachtingen bij bepaalde mensen, maar evengoed zijn er mensen die er niks in zien. De toegevoegde waarde moet bepaald worden en dat is een sociaal proces.” Ook in de verloskunde hadden artsen 15 jaar nodig om samen met technici en ook patiënten te bepalen wat ze precies zagen. Het plaatje sprak niet meteen voor zichzelf. Wat is relevant? “Tijdens mijn opleiding, in de jaren 70, was echo inmiddels een hype. En dan zie je dat het ook voor aanstaande ouders betekenis krijgt, want de ongeboren vrucht is ineens geen onbekende meer.” (tekst gaat verder onder de foto)

De aantrekkingskracht van nieuwe technieken op medici

Het illustreert perfect wat hem zo geboeid heeft in zijn wetenschappelijke carrière. “De introductie en ontwikkeling van medische technieken is een heel ingewikkeld sociaal en cultureel proces, met allerlei factoren die bepalen of iets een succes wordt of niet. Dat heb ik willen laten zien.” Zoals ook met de maatschappijgeschiedenis het geval is, herhaalt ook de medische geschiedenis zich keer op keer. “Relatief recent kwam de Da Vinci robot op, voor met name prostaatchirurgie. Die werd door een aantal ziekenhuizen aangeschaft nog voor echt duidelijk was wat de meerwaarde ervan was. Was het veiliger, efficiënter? We wisten het niet en toch kwam het apparaat er. Omdat de verwachtingen er waren. Soms komen die uit, vaak ook niet.”
Houwaart zag talloze technieken afgeserveerd worden, of herbestemd. Van diathermie, het opwarmen van spieren, werd ooit verwacht dat het acne of zelfs kanker kon genezen. “Uiteindelijk is het in de fysiotherapie terecht gekomen, waar het wel bruikbaar bleek.” Of hoe nieuwe technieken een explosie van behandelingen kunnen veroorzaken. Neem de hartklepoperaties die in de jaren 50 van de vorige eeuw opkwamen. “Het hart kon toen stilgelegd worden met de hart-longmachine en vooral in de VS zag je het aantal hartklepoperaties explosief toenemen. Later bleek dat een groot deel van die patiënten trombose kreeg, met herseninfarcten als gevolg. Maar omdat ze daarmee niet terugkwamen bij de cardioloog, maar bij de neuroloog, bleef die complicatie lang onopgemerkt. Pas in de jaren tachtig concludeerde men terecht dat deze mensen neurologisch en ook psychologisch gevolgd moesten worden na de operatie.”

Geneeskunde is een kunst, geen exacte wetenschap

Zijn onderzoek leidde Houwaart tot de conclusie dat geneeskunde geen natuurwetenschap is, zoals bijvoorbeeld scheikunde. “Geneeskunde is een ‘Handlungswissenschaft’. Je zoekt als arts naar de beste behandeling en soms kun je zowel een antibioticakuur voorschrijven als een homeopathisch middeltje adviseren. Waarom niet, als het de patiënt helpt? Historisch gezien zit er een permanente spanning tussen wetenschappelijke kennis en de medisch practicus die met die ene patiënt in de spreekkamer zit.”
Maar de protocollering dan, die de zorg anno 2019 in standaard behandelwijzes probeert te vangen? “Op basis van het verleden denk ik dat het een illusie is dat goede geneeskunst zich in een kookboek laat wringen. Dat gaat nooit lukken.” Houwaart ziet protocollering als een soort wetenschappelijke onderbouwing van de praktijk, die zeker nuttig is, maar die geen recht doet aan het ‘fingerspitzengefühl’ dat elke arts ook moet hebben. “En het is ook een gevolg van het efficiëntie denken dat in de jaren 80 en 90 opkwam in de gezondheidszorg. Het heeft dus een dubbel gezicht.”

Waarom medische geschiedenis voor artsen van de toekomst belangrijk is

Hoewel medische geschiedenis, net als ethiek en filosofie, wat hem betreft standaard thuishoren in de opleiding Geneeskunde, is dat in de praktijk niet altijd even evident. “Ik vind het belangrijke vakken om studenten te leren navigeren in een steeds complexer wordende wereld. Maar ik maak me geen illusies, hoor. Een kwart vindt het bere-interessant, een kwart vindt het helemaal niks en de helft is de neutrale middenmoot. Maar dat geldt voor meer vakken.”
Dat doet niks af aan zijn visie dat de opleiding tot arts niet alleen een beroepsopleiding is. “Het is een academische opleiding, waarin je studenten leert kritisch na te denken over zichzelf, hun toekomstige beroep en de kennis die ze hanteren. Maar ook: kennis verandert. Tijdens mijn studie heette het nog dat een maagzweer het resultaat was van allerlei stressfactoren. In de jaren 80 bleek dat onzin: een bacterie was de oorzaak. En zo zal ons antwoord op de vraag: ‘Wat is de ziekte van Alzheimer’ vandaag anders zijn dan over twintig jaar.” Het was één van de belangrijkste lessen uit de wetenschapsfilosofie voor hem: Wetenschappelijke ontdekkingen en zelfs statistieken worden niet waar omdat ze waar zijn, ze worden waar gemaakt, via een sociaal proces. “Natuurlijk, lichamelijke afwijkingen zijn onmiskenbare realiteiten. Maar een hersentumor is in 1700 echt iets anders dan in 1970.”