Exnovatie

Willemine Willems, promovenda aan de Faculteit der Cultuur- en Maatschappijwetenschappen, promoveert op 10 september 2021 op dit onderwerp. In haar proefschrift onderzoekt zij de rechtvaardigheid van deze nieuwe vorm van zorg. “We bedenken met z’n allen hoe we zorg beter kunnen maken, stellen lokale initiatieven op en kijken naar verbetering vanuit Den Haag, maar hoe gebruiken we deze initiatieven nou zo goed mogelijk om ervoor te zorgen dat zorg daadwerkelijk verbetert? Dat is waar ik nieuwsgierig naar ben.”

“Via exnovatie, het observeren van en reflecteren op de dagelijkse gang van zaken binnen een organisatie, of tijdens een medisch spreekuur, ga ik na hoe rechtvaardige zorg tot stand komt. Hierbij kijk ik vooral naar hoe artsen en patiënten nieuwe omstandigheden navigeren, hoe ze omgaan met weerstand, mogelijkheden en kansen, en vooral hoe ze dit samen aanpakken. Het gaat hier om het verbinden van ideeën zodat processen kunnen stromen, zowel in de organisatie als in de spreekkamer. Het gaat niet alleen om het zichtbaar maken van onzichtbaar werk maar ook over het bedenken wat we nou precies kunnen leren van bepaalde processen. We kunnen zorg alleen maar verduurzamen wanneer het ook rechtvaardig is,” legt Willems uit.  

Consultatie

“Ik heb bij meer dan honderd consultaties gezeten om te horen en zien wat mensen doen om zorg tot stand te brengen. Ik keek niet naar wat er fout ging, maar probeerde juist in beeld te krijgen wat er goed ging. Naderhand sprak ik ook met zowel patiënt als dokter om te horen hoe ze bepaalde keuzes maakten, of hoe ze de keuzes van de ander ervaarden. Iedereen staat hier anders in.

Ik zag bijvoorbeeld bij een jonge patiënt dat ze bang was dat een arts haar niet serieus zou nemen omdat ze al vaker bij deze arts geweest was met haar vage klachten. Tijdens de consultatie volgde deze arts een strikt protocol. Dit gaf de patiënt een gevoel van rechtvaardigheid, want de arts gebruikte een protocol dat ook bij alle andere patiënten gebruikt wordt en daardoor voelde ze zich serieus genomen.

Een andere patiënt wilde juist dat hij gezien werd als persoon met zijn vijf verschillende klachten en dat er daadwerkelijk naar zijn klachten geluisterd werd, in plaats van dat er een protocol wordt gevolgd. Artsen voelen goed aan dat iedere patiënt anders behandeld wil worden. Zij moeten ook zorgen dat de patiënt de zorg als rechtvaardig ervaren heeft. Patiënten, maar ook dokters, zijn in deze niet consistent, daarom is het altijd belangrijk te kijken naar hoe de patiënt het zelf uitlegt, hoe ze beleven wat er gebeurt. Dit is onderdeel van hoe mensen betekenis geven aan de wereld om hen heen; mensen zijn constant bezig met het begrijpen van situaties. Zo leer je ook of patiënten de zorg rechtvaardig vinden.”

Proeftuinen

Het bekijken hoe rechtvaardige zorg tot stand komt had ook gedaan kunnen worden in een ziekenhuis in plaats van een stadspoli. Toch koos Willems ervoor om de proeftuin in te gaan. “Juist in een nieuwe situatie zoals deze is het interessant om te bekijken hoe rechtvaardigheid tot stand komt en nieuwe routines worden ontwikkeld,” vertelt Willems.  

“Kijk bijvoorbeeld naar de interne geneeskunde. Hier komen relatief veel patiënten met vage klachten. In het ziekenhuis is er geen ruimte om te zeggen ‘ik wil maar één patiënt per uur zien zodat ik de tijd kan nemen voor mijn patiënt en erachter kan komen waar de klachten vandaan komen’. In de stadspoli’s kan dit wel en is er ruimte om nieuwe routines te ontwikkelen. In het ziekenhuis zijn routines vaak angstaanjagend. Eerst ziet een patiënt een coassistent. Daarna worden er testen gedaan en dan ontstaat al gauw het idee dat er iets mis is, terwijl dat vaak niet het geval is.

Door de interventie in de proeftuin kwam er ruimte om nieuwe routines te ontwikkelen. Zo was er een internist die zodra de patiënt binnenkwam, zijn computerscherm naar de patiënt draaide en mee typte met alles wat de patiënt zei, zodat de patiënt mee kon lezen. Een patiënt heeft dan veel meer controle en grip op wat er aan de hand is. Dit soort interventies zorgt dus voor meer ruimte voor creatieve ideeën.

Dit wil natuurlijk niet zeggen dat dit soort zorg voor iedereen beter is. Sommige patiënten moeten bijvoorbeeld verder reizen naar de stadspoli dan dat ze normaal naar het ziekenhuis moeten. En artsen hebben in de stadspoli bijna alleen maar toegang tot instrumenten die een huisarts ook heeft en moeten het dus doen zonder grote apparaten. Voor sommige artsen levert dit veel creativiteit op en blijkt dat ze vaak geen grote testapparatuur nodig hebben. Maar ik zag ook dat het vooral voor de oogarts moeilijk was omdat je aan een oog weinig kan zien. Je hebt apparaten nodig om überhaupt iets aan een oog te kunnen aflezen.”

Beloftes van de stadspoli

De eerste belofte van de interventie via de stadspoli is dat door samenwerking in de proeftuin, de kennis van huisartsen en specialisten zal toenemen. Is dit ook echt het geval? “De lijntjes tussen de stadspoli en het ziekenhuis zijn korter, en daardoor zou iedereen elkaar sneller en beter leren kennen. Huisartsen en specialisten werken hier veel samen. Tussen de twee groepen zie je kennisverschillen omdat ze anders tegen zaken aankijken. Dit is niet per se slecht: ze integreren de kennis niet maar laten juist ruimte voor de verschillen. Deze fragmentatie in de zorg is belangrijk omdat het zinvol is om op verschillende manieren naar medische zorg te kijken,” legt Willems uit.

De tweede belofte van de interventie gaat om het meer toegankelijk maken van de zorg. “Je zou ervan uit willen gaan dat het fijner is voor patiënten om naar de stadspoli te gaan omdat deze dichter bij huis is, specialisten minder gehaast zijn en artsen geen enge witte jassen dragen. Toch geven patiënten dit niet als redenen in hun rechtvaardigheidsbeleving. Waar het verschil voor hen inzit is in de interactie met de arts zelf. De oogarts op de stadspoli bijvoorbeeld komt in eerste instantie redelijk nors over. Hij zit vaak achter zijn computer met zijn rug naar de patiënt toe. Maar hij heeft zijn eigen eigenaardige routines om het ijs te breken: hij spreekt dialect met Limburgers en hij maakt voortdurend grapjes. Zo bouwt hij een band op met zijn patiënten, die daardoor heel open zijn over hun klachten.”

De derde belofte gaat om een kostenbesparing. “De kostenbesparing gaat niet zozeer over overheadkosten, want die kosten blijven bestaan in het ziekenhuis ook als er een deel van de zorg naar de stadspoli’s gaat. De kostenbesparing zou erin liggen dat het traject dat patiënten afleggen goedkoper wordt dan wanneer ze naar een ziekenhuis gaan omdat er minder onnodige testen uitgevoerd zouden worden. Ik laat zien dat deze belofte gebaseerd is op het idee dat je de keuzes die dokters en patiënten samen maken kan beïnvloeden door hun omgeving te veranderen. Maar die verandering van omgeving heeft juist ook heel andere meer onvoorspelbare effecten, die niet altijd een directe kostenbesparing in de hand werken. ”

Al met al lijkt de zorg rechtvaardig in de stadspoli’s, en de verduurzaming verantwoord, maar meer vanwege het creatieve potentieel dan omdat dokters en patiënten in de laagdrempelige omgeving samen minder dure besluiten nemen.

Door: Eva Durlinger

Foto door: Filipe Wiens